ALL. 1) SCHEDA DEL DOCENTE NEOASSUNTO 

Periodo di formazione e anno di prova 2015/16

Il/la sottoscritto/a
	(nome e cognome) 	
residente a
		
domiciliato/a	Via, Comune
(indicare solo se diverso dal luogo di residenza)

Alla luce del DM 850 (27/10/2015) e della CM 36167 (5/11/2015) dichiara, di essere a conoscenza che:
Il superamento del periodo di formazione e prova è subordinato allo svolgimento del servizio effettivamente prestato per almeno centottanta giorni nel corso dell’anno scolastico, di cui almeno centoventi per le attività didattiche	
Sono computabili nei centottanta giorni tutte le attività connesse al servizio scolastico, ivi compresi i periodi di sospensione delle lezioni e delle attività didattiche, gli esami e gli scrutini ed ogni altro impegno di servizio, ad esclusione dei giorni di congedo ordinario e straordinario e di aspettativa a qualunque titolo fruiti.
Va computato, anche, il primo mese del periodo di astensione obbligatoria dal servizio per gravidanza.	
Sono compresi nei centoventi giorni di attività didattiche sia i giorni effettivi di insegnamento sia i giorni impiegati presso la sede di servizio per ogni altra attività preordinata al migliore svolgimento dell’azione didattica, ivi comprese quelle valutative, progettuali, formative e collegiali.	
Il percorso formativo è obbligatorio ai fini del superamento dell’anno di prova 	
Il percorso formativo per il corrente a.s. è articolato secondo: 
6 ore (incontro propedeutico e incontro di restituzione)
12 ore (laboratori formativi presso la Scuola Polo e/o presso un’istituzione scolastica “Punto di erogazione”   
12 ore (presso la scuola sede di servizio)
20 ore (formazione e ricerca on line) 	

Ai sensi dell’art. 2 del Decreto 850 del 27/10/2015,
Dichiara 	
Essere docente 
	(Indicare se Scuola dell’infanzia; primaria; secondaria di I o II grado)	
Essere docente neoassunto su: 
(Indicare se posto normale o sostegno) 	Se di scuola secondaria di I o II grado, indicare qui la classe di concorso	
Di trovarsi al primo anno di servizio con incarico a tempo indeterminato	SI/NO
Eliminare la voce che non interessa	
Essere stato immesso in ruolo in anni precedenti e, avendone fatto richiesta, ha ottenuto la proroga del periodo di formazione e prova	Indicare l’anno scolastico di immissione in ruolo	
Aver ottenuto, nel corrente a.s., il passaggio di ruolo
	Dal ruolo ………..

Al ruolo ……..	
La sede di titolarità è: 
	(Indicare sede e denominazione della Dirigenza scolastica, comune e provincia)	
La sede di servizio è:
	(Solo se diversa da quella di titolarità, indicare sede e denominazione della Dirigenza scolastica, comune e provincia) 	
Altra condizione
	(Indicare)	

Manifesta l’interesse 

a svolgere le attività in presenza, ovvero (18 ore) per l’incontro propedeutico, i laboratori formativi e l’incontro di restituzione, presso la Scuola Polo oppure presso un’istituzione scolastica (Punto di erogazione) da individuare negli ambiti territoriali di seguito riportati. 

SCUOLA POLO IPSEOA “DI PASCA” DI POTENZA
	SCUOLA POLO IC “TORRACA” DI MATERA
	
Ambito territoriale		Ambito territoriale		
	Potenza - IPSEOA DI PASCA		Matera - IC TORRACA	
	Alto Basento 		Bradanica Medio Basento	
	Marmo, Melandro, Platano		Metapontino Collina Materana	
	Val D’agri			
	Lagonegrese Pollino 			
	Vulture Alto Bradano			
Esprimere con SI una sola preferenza

					                                   
                                                              Firma del Docente
	
						   __________________________________